老齡化已成為21世紀(jì)全球性問題，而我國是最早進入老齡化社會的發(fā)展中國家之一。

　　目前，我國老齡人口占全球老齡人口總量的1/5。從現(xiàn)在起到2020年，中國進入快速老齡化時代，2020年我國老齡人口將達2.5億，老齡化比例達17.6%。到2053年，中國老年人口將達到4.87億。

　　“未來100年，中國將持續(xù)重度老齡化。”中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會秘書長饒克勤近日在中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會年會上表示，中國65歲以上人口比例由7%增加到14%，僅僅用了27年，而一些發(fā)達國家則用了50~100年，“中國老齡化還存在地區(qū)失衡、城鄉(xiāng)倒置、女多于男、未富先老等問題。”

　　再過30年，中國每3個人中有1個60歲以上的老人，每4個人中有個65歲以上的老人。過去10年間，我國老年人醫(yī)療費用增加了3倍，占gdp比重從1998年的2.1%增加到2013年的3.4%。到2030年，我國老齡人口疾病費用比例將占衛(wèi)生總費用的62%。

　　改革開放30多年來，年輕健康、“價廉物美”、無限供給的勞動力“健康紅利”，正快速轉(zhuǎn)變?yōu)槔淆g化“健康赤字”，破解我國老齡化社會養(yǎng)老醫(yī)療困局成為當(dāng)務(wù)之急。

　　2015年11月，《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》出臺，提出到2020年，符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制和政策法規(guī)體系基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力明顯提升。

　　上述文件如何落地，引起社會普遍關(guān)注。

　　老齡化前景不輕松

　　“中國人平均壽命延長很快，但是失能殘障及需要社會和他人幫助的老齡人口比率也顯著增加。”饒克勤表示，根據(jù)經(jīng)合組織數(shù)據(jù)，65歲以上人口醫(yī)療費用是65歲以下人口的2~8倍。中國已進入快速健康轉(zhuǎn)型期，隨著城市化、工業(yè)化、經(jīng)濟快速發(fā)展，生育率大幅下降，人口結(jié)構(gòu)向老齡化轉(zhuǎn)變，慢性病發(fā)病率和死亡比例增加。

　　“過去20年，中國人疾病負擔(dān)類型發(fā)生轉(zhuǎn)變，腦卒中增加35%，冠心病增加85%，糖尿病增加60%，癌癥更是顯著增加，慢性病占比從1998年的20%上升到2013年的33%。不論城鄉(xiāng)，兩周患病主要病種中，高血壓患病率占41%，糖尿病占11%。這些慢性病58%是由于中國人鹽、糖、脂肪攝入過多引起的，很多是‘吃出來’的。”饒克勤表示。

　　2014年，我國門診量突破75億人次，住院量突破2億人次。老年人過去10年門診治療利用率從27%增加到49%，住院利用率和護理需求量也在增加。“我國80歲以上老人老年癡呆癥的發(fā)病率在30%，將來會成為重大社會問題;而現(xiàn)在的‘80后’未來進入老年后大部分都會是眼科患者。”中國老齡科學(xué)研究中心副主任黨俊表示。

　　據(jù)北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲分析，2003年之前，中國老年人醫(yī)療消費呈下降趨勢;2003年新農(nóng)合設(shè)立后，農(nóng)村醫(yī)療有了保障，中國醫(yī)療費用的終身消費曲線迅速與國際接軌，上升最快的是老年人的治療費用。“隨著醫(yī)改推進，醫(yī)保面擴大，65歲以上老年人醫(yī)療費用快速上升，將來農(nóng)村老人的醫(yī)療需求會進一步釋放，使得老齡人口醫(yī)療費用持續(xù)上升。”

　　老齡人口消耗了更多的醫(yī)療資源已是現(xiàn)實，但現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源仍遠未滿足老年人的健康需求。北京市衛(wèi)生計生委副主任雷海潮在會上透露，2013年，我國康復(fù)醫(yī)院僅376所，護理站68所，療養(yǎng)院183所，護理院105所。康復(fù)醫(yī)院各類工作人員總計僅2.8萬人，醫(yī)生護士總計僅1.4萬人;全國所有護理院的醫(yī)師和護士加起來不到3000名，只有1.5萬張床位;民政系統(tǒng)中的養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療能力則十分薄弱。與14億人口總量相比，我國的老年護理能力尚不成比例。況且，如此有限的資源還存在地區(qū)分布不合理、籌資制度缺乏安排等問題，在北京可能“一床難求”，在別的地方有床卻找不到老年人。

　　“有朋友告訴我，他的老母親在不算高等級的社區(qū)醫(yī)院治療，但社區(qū)醫(yī)院的能力對于八九十歲老年病的綜合調(diào)理，很是力不從心。養(yǎng)老問題不是都能在社區(qū)解決，仍然需要二三級專科醫(yī)院的立體化服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期護理需求將越來越突出。”雷海潮表示，老年人的健康需求與普通人相比更高、更多、更頻繁、更經(jīng)常、更緊迫、更難調(diào)適。

　　“無論是誰，只要家里有老人，在北京曾經(jīng)嘗試找一個說得過去的養(yǎng)老機構(gòu)，他就會發(fā)現(xiàn)很多低效率的東西。養(yǎng)老要保證質(zhì)量和安全，不是托老所那樣，把老人扔那兒就算了。老年人所需求的生活質(zhì)量，不是我們所想象的那么簡單。”北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉表示。

　　雷海潮表示，雖然《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出，到2017年，80%的醫(yī)療機構(gòu)要為老年人開通綠色通道，但這遠遠不夠。因為，如果醫(yī)院沒有針對老年人疾病的服務(wù)資源和能力，即使有綠色通道也得不到服務(wù)。“現(xiàn)在找三級醫(yī)院看病不難，但最困難的是找不到能得到長期護理的養(yǎng)老病床，在北京這是稀缺資源。”

　　“老年人長期護理的需求如何解決，現(xiàn)在到了該著力考慮的歷史時機了。”雷海潮表示，養(yǎng)老機構(gòu)要提供全面醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府管理體系要以更加積極主動的態(tài)度應(yīng)對老齡化的挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難在哪里?

　　《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》第五點提出，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源布局，提高綜合醫(yī)院為老年患者服務(wù)的能力，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)、護理床位占比，全面落實老年醫(yī)療服務(wù)優(yōu)待政策。

　　2015年，山東省青島市在全國率先推出以“醫(yī)療護理保險”為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，居家和機構(gòu)養(yǎng)老的失能老人都可以享受到醫(yī)療服務(wù)，費用報銷80%~90%，護理機構(gòu)按床位享受每天50~170元的補貼。

　　青島市通過調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)出8億多元建立護理保險基金，這些錢用于住院，只能購買112萬個床日的醫(yī)療護理服務(wù)，而用在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理保障服務(wù)上，則可以購買1500多萬個床日的護理服務(wù)，服務(wù)人數(shù)增加了14倍。在青島，失能老人在養(yǎng)老院或居家接受醫(yī)療護理的每日人均費用為醫(yī)院住院的1/20。

　　全球老齡人口能進養(yǎng)老機構(gòu)的比重只有5%~6%，從來沒有超過10%，絕大部分還是要靠居家和社區(qū)。過去幾年，我國養(yǎng)老機構(gòu)在有些地方盲目發(fā)展，甚至僅是為了圈地。還有些機構(gòu)走偏了，以支付能力為基礎(chǔ)選擇誰能進來，而真正需要得到幫助護理的老年人得不到服務(wù)。”國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長葛延風(fēng)在會上表示，考慮到中國國情，居家和社區(qū)服務(wù)要有效發(fā)揮作用運轉(zhuǎn)，必須建立綜合性的治理體系。

　　“現(xiàn)在很多老舊小區(qū)連臺階改造、加裝電梯都做不到，未來提供老年人生活服務(wù)的公共服務(wù)人員、志愿者、商業(yè)服務(wù)人員之間怎么合理分工協(xié)作，都很大的問題。”

　　“中國如何從一個以三級醫(yī)院為重點和基礎(chǔ)的體系設(shè)計特征，向以基層為中心，能提供多方面服務(wù)而不僅是急性病的服務(wù)，構(gòu)成一個急慢分處、以基層為基礎(chǔ)、接續(xù)型的服務(wù)體系，目前無論在理念還是在措施手段上都很乏力。”雷海潮表示。

　　他以社區(qū)首診的分級診療政策設(shè)計為例分析，在患者非自由選擇的情況下，如何基層首診還是個問題。“我們目前基本層面的制度還很缺乏，不是發(fā)了文件就效果可期，還有很多后續(xù)工作要做。”

　　“相對發(fā)達國家，我國在醫(yī)療服務(wù)支付方面的能力仍然非常有限。英國人均年醫(yī)療費用已經(jīng)超過8000美元，比中國人均gdp還要高。醫(yī)療需求的無限性和服務(wù)提供的有限性是我們必須長期面對的問題。”葛延風(fēng)表示。

　　據(jù)雷海潮介紹，荷蘭在20世紀(jì)60年代，65歲以上老齡人口達到10%的情況下，才推出長期護理保險。實行社會醫(yī)療保險的德國，1995年才開設(shè)長期護理保險，而德國的醫(yī)保制度是從1883年開設(shè)的，當(dāng)時歷時已有110年。

　　“發(fā)達國家大多數(shù)在人均gdp達到1萬美元以上后開展長期護理保險。到2020年‘十三五’末期，中國人均gdp可能升到高收入國家11900美元的門檻，至少在經(jīng)濟發(fā)展階段上具備了推出長期護理保險的條件。目前，中國人保才剛剛探索長期護理保險，而且目前更多屬于生活照料，長期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還遠遠不夠。”雷海潮評價。

　　葛延風(fēng)表示，我國對慢性病的預(yù)防防控能力還有待進一步提高;老年人醫(yī)保水平不高，服務(wù)可獲得性不足，基層服務(wù)能力不夠，政府沒有主動管理干預(yù)，未來體制改革是關(guān)鍵，要理順政府與市場的關(guān)系，強化政府規(guī)劃、監(jiān)管責(zé)任，引入市場進行產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)外包。

　　“要建立高質(zhì)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)對老齡化的醫(yī)療服務(wù)需求，就要加強人才培養(yǎng)，建立有效的激勵機制，創(chuàng)新服務(wù)模式創(chuàng)新。而這又需要進一步深化公立醫(yī)院改革，建立穩(wěn)定的籌資機制、良好的薪酬制度，讓醫(yī)療機構(gòu)可以不用考慮掙錢，讓醫(yī)生有尊嚴(yán)地為公眾提供醫(yī)療服務(wù)。最核心的問題還是公共籌資能否落實，能否通過財政投入、醫(yī)保付費、加上適度的個人分擔(dān)，形成穩(wěn)定的籌資機制。另外，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等之間要有明確的定位和分工，形成信息互聯(lián)互通，合理的利益模式和契約關(guān)系。”葛延風(fēng)表示。

　　“我國新醫(yī)改5年來，醫(yī)療總費用翻了一番，而英國從2009年到現(xiàn)在醫(yī)療總費用沒變。中國的醫(yī)療費用增速遠超gdp增速，醫(yī)改貌似在推動，但公眾的獲得感非常有限。”李玲強調(diào)，中國醫(yī)改破題需要綜合系統(tǒng)協(xié)調(diào)，但“三醫(yī)”聯(lián)動喊了很多年，連誰掌舵都不清楚。“醫(yī)改恰恰忽略了供給側(cè)，因為醫(yī)療服務(wù)的供給主體是公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院改革到現(xiàn)在還在試點，落不了地。這些年地方推出了非常多的創(chuàng)新措施，但大部隊不跟上，地方改革就會成為孤島。”李玲表示。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+”提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量

　　“絕大多數(shù)老年人都是或多或少有慢性病的人，養(yǎng)老無外乎居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老，醫(yī)療與照顧不可割裂，僅僅做養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)沒有太多前途。”北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉在中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會年會上表示，“養(yǎng)老融入到醫(yī)療衛(wèi)生保健體系里才有生機，才可能實現(xiàn)以社區(qū)為核心、家庭為基礎(chǔ)、專業(yè)老年機構(gòu)為依托，及預(yù)防醫(yī)療康復(fù)護理臨終關(guān)懷為一體的服務(wù)。這些體系寫出來非常漂亮，但做起來真的需要政府組織專家認(rèn)真論證，克服部門利益和習(xí)慣，做出重大改變，才有可能構(gòu)成這個體系。”

　　王杉認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須建立起機構(gòu)間人員的協(xié)調(diào)，解決責(zé)、權(quán)、利問題，才能建立可持續(xù)發(fā)展的運營模式。他表示，全生命周期、全方位、全人群管理，用傳統(tǒng)的方法不可能實現(xiàn)，需要‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療，通過物聯(lián)網(wǎng)，把病人、醫(yī)護人員、藥劑、家屬、陪伴人員都囊括其中，實時掌握情況、實時干預(yù)，促進整個老齡化社會的醫(yī)療保障、養(yǎng)老體系的生態(tài)重構(gòu)，使得各類人群在各級各類保健機構(gòu)享受到更加人性、便捷、適宜、合理的服務(wù)，使居家、機構(gòu)、社區(qū)連起來。“但難的是改變利益關(guān)系，改變期望值。”

　　王杉介紹，醫(yī)學(xué)研究者一直在做獲得全人群全生命周期資料的精準(zhǔn)醫(yī)療，現(xiàn)在中國創(chuàng)業(yè)界用真金白銀把精準(zhǔn)醫(yī)療提高到了新高度，未來有可能建立實時實景診療，急救可以做到病人未到、信息先行。

　　“這種精準(zhǔn)醫(yī)療的理念也可以擴大到養(yǎng)老上來，讓各種客觀、主觀數(shù)據(jù)實時傳輸?shù)绞中g(shù)室、血庫、導(dǎo)管室等醫(yī)療部門，養(yǎng)老機構(gòu)與各級醫(yī)療機構(gòu)之間進行移動視頻，討論解決問題，相關(guān)數(shù)據(jù)也能實現(xiàn)共享。”王杉表示，雖然出臺強制性醫(yī)療衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在還是一個“夢”，但未來的趨勢是讓病人回到該去的地方，也許是回到家里。

　　“社區(qū)醫(yī)生去家里把裝置安裝調(diào)試好，實時數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)礁骷壐黝悪C構(gòu)里，自動分析，發(fā)生情況可以預(yù)警，三級醫(yī)院可以指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生診斷。過去病人到醫(yī)院跟醫(yī)生談感覺，而將來都是實時數(shù)據(jù)。”王杉表示。

　　但這些構(gòu)想目前仍然受到我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的限制。例如，目前還不可以讓醫(yī)生到家里診療，因為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。再例如臨終關(guān)懷病房，慢性心衰不需要住院，但是關(guān)鍵是如何判別何時該住院，判別不了只好仍住醫(yī)院。

　　王杉表示，全球已經(jīng)有公司與世界上最著名的醫(yī)療機構(gòu)合作整理病人資料，未來診斷治療的決策輔助性，會改變醫(yī)生看病模式。“現(xiàn)在是醫(yī)生一條一條去問，某一天，計算機會建議問什么，國際最著名機構(gòu)對這種病例建議什么治療方案。而這種方法面臨的挑戰(zhàn)，是很多數(shù)據(jù)是結(jié)構(gòu)化的，而真實的大數(shù)據(jù)解決的是非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。北京大學(xué)人民醫(yī)院的信息每天增長60g，大數(shù)據(jù)本身也需要投入硬件。”王杉表示。

　　“為了讓老人有良好的生活質(zhì)量，望聞問切是基本診斷的底線。無論居家或在機構(gòu)，都面臨醫(yī)療質(zhì)量和安全的問題。運營模式也涉及相關(guān)法律問題。哪怕是最簡單的血壓測量，目前也存在操作人員的技術(shù)水平問題。因此，目前我還沒有看到適合中國人的醫(yī)療預(yù)警模式。”王杉表示，回歸自然、分散治療是未來的大勢所趨，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)終將改變老年人就醫(yī)養(yǎng)老模式。