一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高報(bào)銷比例達(dá)65%

醫(yī)保關(guān)乎民生?！稄V西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》1月1日起正式施行。與以往相比，新規(guī)有哪些變化？給市民帶來哪些利好？1月13日，自治區(qū)醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人解讀熱點(diǎn)問題。

門診常見病納入醫(yī)保基金統(tǒng)籌報(bào)銷

過去，大家對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的認(rèn)識(shí)通常是住院和大病才能使用醫(yī)保報(bào)銷，在普通門診看的感冒發(fā)燒、肚子疼等小病時(shí)均需要從個(gè)人醫(yī)保賬戶支付，當(dāng)個(gè)人醫(yī)保賬戶余額不足以支付時(shí)還需要另外付現(xiàn)金。

此次新規(guī)最大亮點(diǎn)，就是將門診的多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。同時(shí)，進(jìn)一步完善與加強(qiáng)門診特殊慢性病的保障，以及改變了個(gè)人賬戶計(jì)入方式，單位繳納部分不再劃入個(gè)人賬戶。在支付范圍上，普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，即符合國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付。

自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)姚方表示，今年廣西先建立普通門診統(tǒng)籌，2023年才開始改變個(gè)人賬戶計(jì)入方式。這也意味著參保人員可以提前一年享受到改革紅利。

社區(qū)醫(yī)院看門診最高報(bào)銷比例達(dá)65%

門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范疇，這對(duì)于參保人員來說是一件幸福感極強(qiáng)的好事。那么，具體報(bào)銷比例如何？參保人員可以享受什么待遇？

針對(duì)這些熱點(diǎn)問題，自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)吳華章解答道：“本次改革實(shí)現(xiàn)了職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無到有的轉(zhuǎn)變。”參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)分為：在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，一年的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)600元以上，可按60%、55%、50%的比例由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷，其中退休人員在此基礎(chǔ)上分別再提高5%。

例如：在職參保人員陳某今年到社區(qū)醫(yī)院門診看病。在第五次看病時(shí)，收費(fèi)窗結(jié)算藥費(fèi)時(shí)系統(tǒng)顯示她的藥費(fèi)累計(jì)超過600元，按照“一年累計(jì)達(dá)到600元以上門診納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷的規(guī)定”，對(duì)應(yīng)她在社區(qū)醫(yī)院屬于一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為60%，因此她這次的醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際自付金額只占40%。假設(shè)陳某是退休人員，那么她在社區(qū)醫(yī)院這筆診療費(fèi)用實(shí)際自付金額只占35%。

此外，需要提醒參保人員注意的是，門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付，其中在職人員每人每年1200元，退休人員每人每年1800元，超過年度限額支付以上部分醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。

門診費(fèi)用個(gè)人支付減少醫(yī)保報(bào)銷占比大

個(gè)人賬戶的劃入金額調(diào)整是本次改革的重要內(nèi)容之一，改革后單位繳費(fèi)的部分將不再劃入個(gè)人賬戶。這部分資金的減少會(huì)不會(huì)影響參保人員的待遇水平？這個(gè)問題參保人員也頗為關(guān)注。

吳華章表示，從整體上看，部分參保人員改革后個(gè)人賬戶會(huì)減少，但與此同時(shí)建立的門診共濟(jì)保障制度，會(huì)擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)保障能力。減少部分其實(shí)是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制，保障效能顯著放大。

例如：某位退休人員，以一個(gè)年度的醫(yī)療費(fèi)用情況為例，個(gè)人賬戶每年劃入金額約1000元。假設(shè)他每年發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用3000元，改革前，他醫(yī)保個(gè)人賬戶支付之后，個(gè)人還需現(xiàn)金支付2000元。改革后，這位退休人員的個(gè)人賬戶劃入金額變?yōu)?00元，用個(gè)人賬戶支付了600元起付線，剩余2400元，這部分金額如果在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金能報(bào)銷65%，也就是1560元。從當(dāng)期看，個(gè)人現(xiàn)金減少支出1360元，醫(yī)保門診保障能力明顯增強(qiáng)。

吳華章表示，總的來說，改革后個(gè)人賬戶權(quán)益沒有被侵蝕，積累仍歸參保人員使用，通過制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟(jì)保障、提升管理效能的效果，有效提高了參保人員的待遇水平。